|
Pas Photo
|
Tanggal :
No. Test :
|
I.
IDENTITAS
DIRI
|
|
|
|
|
|
Nama Lengkap
|
|
|
Tempat dan Tanggal Lahir
|
|
|
No. Identitas Diri (KTP/SIM)
|
|
|
Usia saat ini
|
………….tahun………bulan
|
|
Pendidikan Terakhir
|
|
|
Agama
|
|
|
Alamat sesuai KTP/KK
|
|
|
Nomor Telp Rumah dan HP
|
|
|
Nomro Telp yang dapat
di hubungi dalam keadaan
darurat
|
|
|
Alamat e-mail
|
|
|
Tinggi Badan
|
  ………...cm
Berat Badan …………Kg |
|
II.
DATA
KELUARGA
|
|||||
|
Status *)
|
   : Belum Menikah Sudah menikah Janda/Duda |
||||
|
Susunan Keluarga Inti (istri,
anak)
|
|
|
|
|
|
|
Hubungan
|
Nama
|
L/P
|
Usia
|
Pendidikan terakhir
|
Pekerjaan
|
|
Istri
|
|
|
|
|
|
|
Anak ke-1
|
|
|
|
|
|
|
Anak
ke-2
|
|
|
|
|
|
|
Anak
ke-3
|
|
|
|
|
|
Demikian
Riwayat Hidup ini saya isi dengan jujur dan sesuai dengan kenyataan yang ada.
…………., ……………..2013
________________________
Tanda tangan dan Nama Jelas
Tidak ada komentar:
Posting Komentar